MESSAGE メッセージ クロストーク

複数職種クロストーク ケアマネージャー 福井 善教 介護士 瀧澤 広恵 社会福祉士 藤原 孝史 看護師 前田 眞理子

藤原:

今日はせっかくの機会だし、これまでの連携を振り返る良い機会だと思う。あの時もうちょっとこんな連携だったら良かったねとか、あの時の連携のここが良かったねとか、特に形式立てて話す必要もないから、どんどん言っていこうよ。

前田 :

そうですね。さて、どのケースから話をしようか。まず、最近でちょっと連携が上手く行かなかったなぁって言う例がありました。糖尿病を持っていて毎日インシュリンを打たれてる患者さまがいらしていて、入居前にお家の方へ、実調訪問する事になっていたんですけども、私の方では聞いていなかったので、一緒に伺えなかったんですね。

ケアマネさんとヘルパーステーションの方で自宅に伺って、元気そうだから大丈夫そうだねって事で入居されたんです。只、実際に入居されてみると自分でインシュリンが打てない、自己血糖が出来ないと言った状況でした。更にご家族から、入居前はもっと元気だったのにってお話があると、入居前に訪問してないので、普段のその方の感じかがわからなかったんですよね。具合が悪いのか、普段の様子なのかがわからなくて、やっぱり、ケースにもよりますけどもインシュリン等の医療的な処置がある方の場合は、初めから一緒に行けたら良かったかなぁと思いました。

気持ちが密に伝わる連携を大切に

私の方でも誰が入居するって言うのを定例会議で、病気をみて引っ掛かってなかったのもあったなぁと言うのもあって、その後は病名を見た上で、行く時は声かけてねと伝えるようにしています。そこがもっと連携が取れていたらなぁと思います。

藤原:

確かにそうですよね。

前田:

とは言え、こういった場合でもフォローし合える環境には感謝ですね。最初は病院と違っていて、他職種で働くと、とにかく連絡しなきゃいけない先がいっぱいあって。
うっかり、ごめんね、抜けちゃったぁなんて時もあって、いいよいいよって言ってもらえる環境があるのでここまで来れたかなぁ。

藤原:

今のケースを聞いて、最初フルメンバーじゃなかったのは惜しかった部分もあったんでしょうけど、リカバリー出来たところで、結果的な後方支援にはなっていますよね。

前田:

そうですね。もっと早めに気が付きたかったと言うのはありましたけどもリカバリーはできていたかなと。

福井:

なるほど。只、そういった事を繰り返して行く事で、連携の形がどんどん出来てきますよね。
気づきのきっかけにはなりますよね。その方のケースだと、確か在宅からですよね?

前田:

そうです。

福井:

であれば、ケアマネが在宅の時からの関わりの中で直近の情報もきっと手元にあり、そのときのケアマネの思いでは糖尿病を持っていて、インシュリンもしている方だけども、開始時点での関わりで、大丈夫だろうと言う判断だったんでしょうね。

結局在宅から入居に移住した、環境の変化が及ぼすものが読めていなかったように思います。住宅管理者やヘルパーステーションらが訪問した上で入居の判断だったけれども、環境の変化だったのか結果として体調を崩されてしまったんでしょうね。

只、入居して看護師さんの定期巡回等でその状況を組む事が出来たから、その後の対応までフォロー出来と言う見方で考えると、入居後の連携がスピーディーだったのかなと言う捉え方も出来てますよね。

藤原:

確かにそうですね。全て繋がってますもんね。入居の時から、入居してからもその後も。

福井:

当時その担当のケアマネージャも、こんなはずじゃなかったと頭抱えていたので、想定外だったと思います。

瀧澤:

やっぱり環境の変化は大きいですよね。今まで出来た事が自由に出来ない状況もあり、ストレスもありますし。そういった部分も、相談しながら生活して行って、徐々に環境に慣れてほしいです。最初は出来ない事も出来るようになったり、ここにいる楽しさを見つけてほしいですよね。
そこはやっぱり密に他職種連携を取って日々、今日この利用者さんこんな感じでしたよって話し合いたいですね。

藤原:

そうですね。連携するためには報告しやすい環境を作る事も大切ですよね。

瀧澤:

その都度サービス内容はこれで良いのかとか相談して報告し合って、どんどん良くして行けたら良いなぁと思います。

藤原:

そうですね。みんな役割が、介護とか看護とかケアプランナーとか専門が違いますけどうちのスタッフの場合はみんな、通ずる気持ちは一緒ですよね。基本的には相談がしやすかったり、心がけや気遣いが、業種だけの役割が連携するだけじゃなくて、思いがそこに連携して重なって初めて良いサービスが出来るよね。

瀧澤:

そうですね。うちには、そう言った報告しやすい環境や人間関係がありますよね。

前田:

みんなでやった事を家族さまに言うと、家族さんも、ありがとうございますって気持ちに応えて下さるのでやっぱりみんなで考えているって事が伝わるからそのような感謝の言葉をかけて頂けるのかもしれませんね。

瀧澤:

気持ちが伝わるから、家族さまもすごく協力してくれる。

福井:

確かに。他職種連携の中にも当然入居者様がいて、そして家族がいるんですよね。専門職としての知識だけを持っているんではなくて、入居者様の思いをみんなで共有できる連携が重要ですね。

瀧澤:

そう思います。
ご家族は、ご本人のもともとの状態が当然わかってるので環境の変化で悪くなってるんじゃないか、とか少しの変化でも不安になりますよね。そこも含めて“連携”だと思うんですよね。

福井:

当然ですが、連携の輪の中には必ず家族がいますよね。
これは常に胸に留めていなければいけませんね。

瀧澤:

家族も不安な気持ちで会いに来てると思うので、細かく状況を伝えられるようにしておきたいですね。

藤原:

病気だったり、生活だったり、ここの生活なのか家族との生活なのか。様々な角度でそれぞれの職種が関われるって言うのは僕らの連携だけじゃなくて利用者様との連携なのかもしれませんね。

前田:

その方を見る視点は それぞれの立場で見方は違ってくるのででも共通してその人のケアを如何に良くしていくかだと思うんですよね。1人で見てると偏りが出ると思うんですけど、みんなそれぞれの立場で話し合える、それが出来る事が強みですよね。

藤原:

定例じゃなくてね。その瞬間瞬間で、集まりがちですよね。すぐ集まって、すぐ相談出来る環境ですよね。

瀧澤:

1階に行ったらケアマネさんに相談出来ますし、3階に行ったらヘルパーさんいてくれるし、やっぱり外部のケアマネさんに電話するのは、よっぽどの事じゃないと(笑)ここだと、ちょこっとでもこんな感じでしたって伝えやすいから。

藤原:

そこはやっぱ今後の課題だよね。外部の方とも内部の距離感で仕事が出来ると良いですね。

前田:

こっちはぐいぐい行くんですけどさらっとされている事も多々ありますね(笑)

藤原:

僕らがそこで歩みを止ちゃうとそこで終わってしまうから。僕らの日ごろ他職種連携を、成熟する事がそこにも、必ず繋がってきますよね。

瀧澤:

そうですね。やはり、外出を制限されている利用者さまも多いので催し物をやったら、すごく喜んでもらえます。
季節ごとの行事ですけど、本当に、子供みたいにみんなで楽しめて、すごく喜んでもらっています。そういう喜んでもらえる事を少しずつ増やしていけたら、満足度も上がってくるのかなぁと思いますね。

藤原:

これからも利用者さんに楽しんでもらえる企画を考えたいね。他職種連携って要はチームケアって事だと思うんですけど、各分野ごとに専門知識が違うので、気になる視点も違えば確認する事も違いますよね。それぞれのポジションだからこそのアイディアを今後出して行きたいですね。

瀧澤:

当然自分自身で、全てミスせずやろうと動きますがそれでも漏れている事も正直あります。他職種連携は、注意点や確認事項が違うからその瞬間に見れなくても、次の瞬間に誰かが気がついてくれるそう言った利点もありますよね。

福井:

そろそろ終盤に差し掛かってきましたが、最後の一言は藤原さんからどうぞ!(笑)

藤原:

皆さん話足りなくありませんか?(笑)。では最後に。今後も、情報のち密さよりも、気持ちが密に伝わってくるような気持ちが通う連携をよろしくお願い致します!ありがとうございました。

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